Sabe-se hoje que os aspectos da personalidade e do nosso comportamento estão relacionados combinação dos fatores genéticos e ambientais. Para apresentar determinados comportamentos é necessário o envolvimento de diversas células nervosas, cada qual com seu gene especifico.

A genética Clássica identificou genes humanos isolados que afetam aspectos do comportamento. Um exemplo é a doença degenerativa do sistema nervoso, chamada de Huntington, onde acontece perda gradual de neurônios do núcleo caudado e do putâmen.E hereditariedade é um fator importante para a melhor compreensão da genética do comportamento.

A variedade de genes de uma população faz com que cada indivíduo seja diferente e único na sua singularidade. É importante dizer sobre a influência que os genes causam sobre os indivíduos, contudo, o ambiente é um fator de importância na influencia do comportamento apresentado pelo individuo. Os genes de uma família podem transmitir características como inteligência, humor, personalidade, etc., e também algumas doenças. A partir do nível de parentesco a doença tende a se apresentar com mais freqüência, sabe-se que não é uma condição genética, e que fatores como ambientes compartilhados tais como infecções, hábitos alimentares e características alimentares são importantes para a apresentação da mesma.

“Uma das mais impressionantes formas de transtorno mental na espécie humana mostra fortes componentes genéticos, provavelmente dependendo da influencia de vários genes, é a esquizofrenia. Um distúrbio constituído por delírios, alucinações auditivas, pensamento fragmentado e disfunções cognitivas.” (FUENTES ETT ALL PÁG.66 ANO 2008)

Mesmo fatores irrelevantes á genética podem contribuir de forma grande e eficaz, fazendo uma ligação entre o quadro clínico e o paciente, também colabora na facilitação de estudos genéticos e o encontro de genes com maior propensão de determinar o transtorno. É preciso deixar claro que apenas um gene isolado não é decisivo para a apresentação de nenhuma desordem no comportamento.É necessário identificar fenótipos “intermediários” ou “endofenótipos” que poderão ajudar muito na separação de genes propensos a fisiopatologia dos transtornos psiquiátricos
Em 1877, Paul Broca já considerava a possibilidade de que:

"O Homem, entre todos os animais, é aquele que tem o cérebro mais assimétrico. É, também, o que possui a maior quantidade de faculdades adquiridas. Entre essas faculdades... a faculdade da linguagem é a mais nobre. É essa que nos distingue mais nitidamente dos animais"2. (ref. 2.)

A assimetria cerebral (o torque do occipital frontal direito ao occipital esquerdo) é a característica que define o cérebro humano e, conforme sugeriu Broca é a base neural da linguagem. Se a esquizofrenia é uma condição específica do ser humano (o preço pago pelo Homo sapiens pela linguagem), ela somente pode ser entendida através do torque.
Estudos realizados por Luria com indivíduos que sofreram lesões cerebrais na Segunda Guerra Mundial permitiram o desenvolvimento de uma teoria das funções cerebrais e um método de investigação extremamente útil e eficaz para o diagnóstico localizatório e a reabilitação dos indivíduos.A avaliação se preocupa não apenas na localização da lesão, mas na proporção “já se sabe que algumas doenças têm impacto em várias partes do funcionamento do individuo, assim como a cognitiva e conativa”. (FUENTES ETT ALL, PÁG.104 ANO2008). O reconhecimento de déficits traz preocupação, pois eles são de grande importância na evolução e na identificação dos transtornos do desenvolvimento, a descoberta das causas do problema pode evitar a extensão do mesmo.
Alguns problemas manifestados na cognição e no comportamento do individuo podem ser percebidos na faze escolar ou no decorrer do progresso de uma doença ou tratamento. Torna-se necessário não apenas o diagnostico da doença, mas também o impacto na vida do portador com seu meio.
Nos últimos tempos vem crescendo o interesse em investigar a relação entre os prejuízos cognitivos e funcionais na esquizofrenia, sendo tal viabilizado por meio de estudos neuropsicológicos. Sendo assim, “os instrumentos neuropsicológicos têm sido utilizados para correlacionar os déficits cognitivos com o grau de incapacitação interpessoal e ocupacional relacionado à doença “(Green, 1996; Addington e Addington, 1999; Adad et al., 2000). A despeito da diversidade de alterações cognitivas encontradas na esquizofrenia, sabe-se que apenas um número restrito de déficits cognitivos apresenta correlação significante com o nível de prejuízo funcional, assim, somente alguns déficits foram considerados preditores.
Green selecionou três áreas como representação de um bom nível funcional:

“• funcionamento social e memória declarativa e vigilância;

• funcionamento ocupacional e funções executivas, memória declarativa, memória operacional e vigilância;

• vida independente e funções executivas, memória declarativa e memória operacional” (ref.3.)


Um bom relacionamento social necessita que o individuo possa em todo momento tenha habilidades de aprender e armazenar novas informações da forma mais adequada para cada situação, como por exemplo, lembrar de nomes de pessoas conhecidas, prestar atenção e acompanhar o curso de uma conversa, aprender novas tarefas no trabalho, fazer compras, entre outras que fazem parte do cotidiano. Portanto os déficits podem ser considerados um limite para a aquisição de novas habilidades.
A identificação de pessoas com risco de desenvolvimento de psicoses, antes de qualquer manifestação de doença, ainda é um desafio. Embora alguns fatores de risco para esquizofrenia sejam bem conhecidos e pesquisados, eles ainda não são considerados relevantes na prática clínica. Como a esquizofrenia é uma doença de baixa prevalência e esses preditores têm um tamanho de efeito modesto, torna-se inviável, até o momento, utilizá-los como marcadores de risco para esquizofrenia.

“A esquizofrenia inicia-se usualmente com sintomas não específicos ou sintomas negativos. O período que vai desde o aparecimento desses primeiros sintomas de doença até o diagnóstico é conhecido como "duração de “doença não-tratada”. Após algum tempo, surgem os primeiros sintomas positivos e denomina-se "duração de psicose não-tratada" ao período que vai do início dos sintomas psicóticos até o diagnóstico e tratamento. Estudos mostram que esses períodos são longos na esquizofrenia, usualmente chegando a meses ou a anos.” (ref.4)


Em comparação, pacientes de uma área geográfica onde há uma detecção precoce da doença, a pacientes de áreas geográficas com detecção usual, pode-se observar que os primeiros apresentavam sintomatologia mais leve no quadro agudo e após três meses de seguimento (Melle et al., 2004).Em estudo metanalítico, Perkins et al. (2005) examinaram o impacto da duração de psicose não-tratada no desfecho clínico dos pacientes. A duração de psicose não-tratada foi correlacionada a uma gravidade dos sintomas negativos, mas não com sintomas positivos ou disfunção cognitiva. A menor duração de psicose não-tratada foi associada a uma melhor resposta aos antipsicóticos.
A importância da identificação e diagnostico precoce de problemas cognitivos/emocionais tem varias implicações porque embora falhas grosseiras nestas funções possam ser prontamente reconhecidas e toleradas, falhas sutis podem provocar dificuldades na atividade produtiva da criança e do adulto, às vezes com impacto marcante. Problemas de iniciativa de planejamento, de compreensão, de abstração, de orientação, de critica e do alerta para si mesmo, provocam conseqüências psicologias e sociais. “Problemas de memória, comum nas desordens neuropsiquiátricas promovem redução na auto-estima, insegurança, angustia e sentimento de solidão.” (FUENTES ETT ALL PÁG.106, ANO 2008)
Quanto antes for detectado o problema mais rapidamente ele será abordado de forma correta. Pois um tratamento adequado alcançará um efeito ainda maior com populações menos prejudicadas, como pacientes de primeiro episodio ou então por meio da intervenção precoce na população de alto risco.
Se ainda restar duvidas sobre o diagnostico, é feito um diagnostico diferencial, isso acontece quando o problema a ser identificado encontra outro similar. A neuropsicologia tem seu diferencial na delimitação das áreas de disfunção também estabelece as prioridades e a dinâmica das desordens em estudo, seu delineamento ajuda na escolha ou mudanças no tratamento com medicamentos, etc. Podendo orientar no tratamento Psicoterapêutico a ser utilizado para cada paciente, estabelece quais as forças e as fraquezas cognitivas que possibilitam melhorar a qualidade de vida.Uma análise que permite diferenciar subgrupos de pacientes de uma mesma patologia, possibilitando uma triagem própria pra cada um.

Quando um individuo que apresentava todos os seus comportamentos normais (socialmente aceitos) e sem fatores de risco antecedentes que justifique “o aparecimento de quadro psiquiátrico florido em personalidade prévia, intensificação de um quadro psiquiátrico sem resposta à medicação, oscilações bruscas de humor e comportamento”, é feito um exame para verificar a possível presença de um tumor cerebral. O Diagnóstico Diferencial é referido em muitos casos quando ocorrem na idade mais avançada, principalmente quando o paciente não apresenta respostas à medicação ou quando o humor melhora e as queixas cognitivas continuam seja pelo paciente ou por parte da família.

O “serviço de diagnostico complementar pode estabelecer, assim, as bases para intervenções ambulatórias no período critico de uma internação e pós-crítico, constituindo um grande auxilio para a compreensão dos quadros e em muitas circunstancias, fornecendo o contexto inicial da reabilitação ou habilitação funcional.” (FUENTES ETT ALL PÁG.114 ANO2008)

Uma equipe de reabilitação responsável pode promover uma avaliação funcional que auxilie o paciente nos seus déficits, treinando-o em atividades praticas no próprio leito ou aposento, contribuindo para reduzir os sentimentos de impotência e incertezas, também podem auxiliar os familiares nos cuidados com o paciente, e se necessário algumas mudanças no ambiente domiciliar, estendendo num programa de reabilitação neuropsicológica orientada em sistema ambulatorial ou domiciliar, essas intervenções trazem benefícios para os pacientes no aspecto físico, funcional, de linguagem, até treino e educação da família, entre outras pessoas que lidam com o paciente. Uma melhor avaliação ajuda para a reabilitação de forma rápida e satisfatória.As funções executivas são um conjunto de habilidades que unidas permitem que um individuo faça metas, avalie a eficiência e adequação de seu comportamento, analisa e alternativas e optar pela forma mais satisfatória para resolver problemas imediatos, médio e de logo prazo, elas são “necessárias para gerenciar o comportamento humano incluem planejamento, controle inibitório, tomada de decisão, flexibilidade cognitiva, memória operacional e atenção, categorização e fluência”.
Havendo um problema na função executiva, mesmo tarefas do dia-a-dia como cozinhar, tornam-se um desafio para o indivíduo. Há comprometimento de metas, flexibilidade cognitiva, memória operacional, tomada de decisão, solução de problemas, etc.O Córtex Orbito frontal está relacionado a áreas de processamento cognitivo e emocional, e suspeita-se estar envolvido em alguns aspectos do comportamento social, como empatia cumprimento de regras sociais, controle inibitório e automonitoração.Circuito do cíngulo anterior é importante para motivação, monitoração de comportamento, controle de respostas, comprometimentos nessa área dificultam o controle de atenção e manutenção de respostas.As dificuldades relacionadas à memória operacional, atenção controle inibitório, planejamento, flexibilidade cognitiva e tomada de decisões são comuns em patologias que envolvem alterações na atividade dopaminérgica nos circuitos pré-frontais como por ex. a esquizofrenia.Existem vários testes para a avaliação das funções executivas, como a BADS, esta é uma bateria que avalia diferentes aspectos das funções executivas. A D-KEFS composta por nove testes neuropsicológicos clássicos. Há testes de controle inibitório que é o caso do teste de Stroop que também é uma medida de atenção seletiva.Tomada de decisões, neste caso o individuo deve analisar suas escolhas considerando elementos de custo benefício.Flexibilidade cognitiva é a capacidade de mudar o curso das ações ou dos pensamentos de acordo com as exigências do ambiente.Memória operacional é um armazenamento temporário de informaçõesCategorização, esta relacionada para a formação de conceito, raciocínio dedutivo, indutivo e abstração.A esquizofrenia “é caracterizada por psicose, apatia, isolamento social e deteriorização cognitiva” trazendo grande dificuldade (no autocuidado, no convívio social e familiar) para o individuo, essa doença atinge cerca de 1% de toda a população mundial, sendo esta a doença mental mais grave. Ela é considerada de um “conjunto de síndromes distintas cuja sobreposição de sinais e sintomas resulta em um quadro clinico característico que permite o diagnostico”.Todo e qualquer indivíduo pode apresentar sinais e sintomas parecidos com os da esquizofrenia, o diagnostico diferencial é realizado de acordo com a gravidade e a persistência das manifestações clínicas.

“A esquizofrenia inicia-se, prevalentemente, na segunda ou na terceira décadas de vida, embora seja possível reconhecer sinais de predisposição desde a infância. A maior freqüência do inicio da doença esta entre 15 e 24 anos no sexo masculino e 25 e 34 anos no sexo feminino (África e Schwartz, 1995). Os sintomas da esquizofrenia são, tradicionalmente, divididos em positivos e negativos. Os positivos incluem alucinações, delírios, discurso desorganizado e comportamento bizarro, agitado ou catatônico. Os negativos são estados deficitários em que processos comportamentais e emocionais básicos estão reduzidos ou ausentes; incluem avolição, isolamento social, embotamento afetivo anedônia e pobreza da linguagem e da atividade motora.” (FUENTES ETT ALL PÁG.278 ANO2008)

No séc.XX a esquizofrenia não recebia a atenção necessária, o que acarretou em um atraso nos estudos para seu correto diagnostica, sendo levada em conta apenas a presença de sintomas posisitivos e/ou negativos (relacionados a um menor benefício das intervenções em reabilitação psiquiátrica), em parte porque a deteriorização cognitiva é menos aparente que seus demais sintomas. Os estudos de neuroimagens mostram um alargamento ventricular e redução de volume em regiões encefálicas. A maior parte dos corpos celulares dos neurônios dopaminérgicos se situa em núcleos do mesencéfalo daí se projetam, sobretudo para o córtex pré-frontal (CPF) e para as estruturas subcorticais como os núcleos da base e o núcleo amigdalóide.O sistema colinérgico tem grande importância para processos de aprendizagem, memória e cerca de 80% dos portadores da esquizofrenia apresentam déficit cognitivo quando comparados a controles sadios. Após o primeiro surto a função intelectual tem um grande comprometimento, normalmente se estabiliza ao passar dois de doença, variando para cada pessoa. A recuperação de pacientes esquizofrênicos deve ir além do controle de sintomas positivos e negativos, a melhora cognitiva pode ser o elemento crítico para se atingir a recuperação. Para um melhor tratamento da esquizofrenia o estudo da neuropsicologia é fundamental.A maior parte dos déficits na esquizofrenia está na memória, na atenção e nas funções executivas, sendo em menor grau o déficit “nas habilidades perceptivas visuais, no vocabulário, na recuperação de memórias já consolidadas, na memória de reconhecimento e no desempenho em testes de leitura” (FUENTES ETT ALL pág.282 ANOS 2008). A esquizofrenia apresenta transtornos de personalidade, paranóide delirante breve, transtorno delirante crônico, equizóide e esquizotíca.

“Reabilitação cognitiva é um processo em que pessoas com prejuízo dessa natureza, devido à lesão ou doença, trabalham junto a profissionais, familiares e pessoas da comunidade no sentido de atingir bem estar físico, psicológico, social e vocacional. Há dois tipos principais de abordagens de reabilitação cognitiva: a compensatória e a restauradora.” (FUENTES ETT ALL PÁG.287 ANO2008)

No tipo compensatório recorre-se a recursos alternativos para compensar determinado déficit cognitivo e para melhorar a capacidade adaptativa. Essa abordagem, muito usado em pacientes com lesão cerebral ou retardo mental, pode ser tão simples quanto desenvolver o habito de anotar compromissos em agendas para evitar o esquecimento. Os portadores de esquizofrenia recebem esse tipo de treinamento cognitivo adaptativo têm menos sintomas positivos e negativos, mais motivação e níveis mais altos em avaliações de desempenho global. O tratamento é moldado para cada individuo de acordo com o seu potencial. A neuropsicologia torna-se uma ferramenta importante para auxiliar na avaliação dos pontos fortes e fracos individuais. A reabilitação compensatória mostra melhores níveis de desempenho global e de motivação e menos sintomas psicóticos e recaídos em relação à paciente-controle que não receberam suporte cognitivo.

O segundo tipo de reabilitação cognitiva é o restaurador, que consiste em extensa repetição de determinada tarefa relacionada à função que se quer recuperar. Ela baseada nos mecanismos de plasticidade cerebral, que têm recebido bastante suporte recente em estudos com animais de laboratório. A melhora do desempenho em testes neuropsicológicos mediante treino, entretanto, não necessariamente indica que houve reabilitação relevante para o paciente. As melhoras nos parâmetros ocupacionais, portanto, pode ser resultado não somente da melhora mediante treinamento reuropsicológico, mas também de outros elementos envolvidos, como a colaboração do paciente no planejamento e nas decisões ou da melhora da autoestima, da autoconfiança e da motivação. E Podem contribuir de forma efetiva para a minimização das conseqüências funcionais dos déficits cognitivos na esquizofrenia.













Objetivo:Procura a reabilitação neuropsicológica de portadores de transtorno esquizofrênicos.

Metodologia:Protocolo de triagem, utilização do protocolo mini exame do estado mental.

Método:Desenvolvimento de técnicas interventivas em portadores do transtorno esquizofrenia.

Referencias:
1- FUENTES ETT ALL ANO 2008

2-CROW, Timothy J. ( Assimetria cerebral e lateralização da linguagem: déficits nucleares na esquizofrenia como indicadores da predisposição genética) Revista Psiquiatrica. Rio Grande do Sul. V.26 Porto Alegre: 2004

3-MONTEIRO,Luciana de Carvalho; LOUZÂ,Mario Rodrigues. (Alterações cognitivas na esquizofrenia: conseqüências funcionais e abordagens terapêuticas) Revista psiquiátrica Clinica, V34, Supl.2. São Paulo:2007

4-LOUZÃ,Mario Rodrigues.(Detecção precoce: è possível previnir a esquizofrenia?) Revista psiquiátrica Clinica, v.34, supl2, São Paulo :2007